【 中華光鹽愛盲協會信用卡捐款授權書】

■捐款人(與收據姓名相同)      ■電腦編號(勿填):                      

    姓名:                                          稱謂:                                          

    身份證字號:                                                                                    

    聯絡電話:(公)                                (私)                                

    收據地址:□□□                                                                            

                                                                                                                

■扣款人(可與捐款人不同一人)

    姓名:                                          稱謂:                                          

    身份證字號:                                                                                    

    (若需分別開立收據,請詳列個別姓名及金額傳真或郵寄本中心。)

■捐款期間(可選擇A或B)

    □A.本人願意從西元           年           月至西元                      月,

            共           次,固定每月捐款新台幣                                 元整。

    □B.本人願意於西元           年           月,捐款新台幣                           元整。

■信用卡資料

    發卡銀行:                                         銀行

    卡號:                                                                                        

    卡別:VISA     MASTER    JCB    聯合信用卡  

    信用卡有效期限:西元                                    月止

    持卡人簽名:                                   (需與信用卡上簽名同一字樣)

    (若您的信用卡已經到期,或有任何修正,請來電通知我們。)

■光鹽簡訊    □請寄發    □請勿寄發

■收        據    □年度匯總寄發一次    □按月寄發  (若未勾選,將每月寄發收據。)

    所有捐款均開具可扣抵所得稅收據,請妥善保存。謝謝

【請傳真02-23717496  或郵寄  100台北市中山北路一段二號9樓902室收】